quarta-feira, 22 de maio de 2013


MASTECTOMIA REDUTORA DE RISCO

MAURÍCIO MAGALHÃES COSTA


A disponibilidade de meios para identificar mulheres de maior risco para desenvolver câncer de mama, tais como teste genético para identificar as mutações dos oncogens BRCA1 e BRCA2,e índices epidemiológicos estatísticos como o modelo de Gail intensificam a necessidade de definir os riscos e benefícios de medidas protetoras para estas mulheres.
Os recursos disponíveis atualmente para protege-las são:
1.     Screening mamográfico intenso
2.      Mudança de estilo de vida ( dieta, atividade física)
3.     Quimioprevenção ( SERMS, IAS)
4.     Mastectomia redutora de risco

Mastectomia redutora é a remoção cirúrgica de parte do tecido mamário com a finalidade de diminuir a chance de desenvolvimento de câncer de mama.
Nenhum técnica de mastectomia pode garantir a remoção total da glândula mamária, devido a impossibilidade de se estabelecer os seus reais limites pois ela tem muita intimidade com a pele e prolonga-se para a axila. Estima-se redução de 90%
Quanto mais radical a cirurgia, maior a proteção.

A mastectomia redutora pode ser aplicada em 2 situações:
         Mastectomia contralateral sincrônica ao tratamento do tumor primário
         Procedimento bilateral em mulheres de alto risco

Principais indicações
1.     História familiar ou pessoal de câncer
2.     Presença de Mutação genética
3.     Múltiplas biópsias mamárias
4.     Alterações difusas em mamas densas
5.     Cancerofobia


Fundamental uma avaliação por uma equipe multidisciplinar para definir se há indicação, saber se a paciente está preparada para um eventual resultado estético insatisfatório, definir a melhor técnica cirúrgica e qual a melhor opção de reconstrução.
Equipe:
1.     Mastologista
2.     Oncologista
3.     Cirurgião plástico
4.     Psicólogo
A decisão da cirurgia é sempre da paciente, família e equipe médica.
Fundamental a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido. Não há pressa para esta tomada de decisão

Princípios de seleção
         Seleção deve ser individualizada
         Avaliação psicológica é fundamental
         Decisão não deve ser apressada
         A decisão deve ser da paciente


Técnicas
As técnicas consistem em retirada do parênquima glandular bilateralmente

1-    Mastectomia simples (retira toda a glândula e CAP)
2-    Adenomastectomia  preservadora de pele e Complexo aréolo-papilar (Mamilo)  ( retirada da glândula com preservação do CAP) . Esta técnica é a que deixa maior proporção de tecido mamário residual
3-    Adenomastectomia com preservação da pele (Técnica que retira o máximo de tecido, preserva pele )
4-    Linfonodo sentinela ?

A reconstrução pode ser com próteses de silicone, retalhos dermomusculares de abdome ou das costas. Em alguns casos podem ser utilizados os dois recursos
O Complexo areolo-papilar pode ser reconstruído com tecido da região vulvar ou com tatuagem
Enquanto o índice de mastectomia tem reduzido nos últimos anos, cada vez mais mulheres, com câncer de mama unilateral, estão optando por ter suas duas mamas removidas. Pesquisadores tem questionado se a mastectomia profilática contralateral tem sido utilizada mais que o necessário
Em recente estudo conduzido no Memorial Sloan Ketering Hospital observou-se um aumento na indicação de mastectomia profilática contralateral de 6.7% para 24.2% em 8 anos. Em estudo genético destas 407 mulheres, apenas 13% eram realmente de maior risco para um segundo câncer de mama. A conclusão da Dra. Monica Morrow e equipe é de que a incorporação de Ressonancia magnética no diagnóstico tem uma forte associação.
Estudo recente do Journal of National Cancer Institute in March 2010 demonstrou uma melhora na sobrevida específica de câncer em 5 anos em mulheres que realizaram mastectomia profilática contralateral em mulheres jovens com câncer de mama inicial e receptores hormonais negativos. (88.5 verso 83.7%). Em contraste, mulheres mais velhas , com doenças mais avançadas e receptors hormonais positivos não demonstraram benefício com a cirurgia profilática contralateral.
Dr. Morrow apresentou na ASCO de 2011 estudo (abstracts 6010 e 6021) que demonstrou que o estado mental das pacientes tiveram grande influencia na decisão cirúrgica. Mulheres com maior ansiedade em relação a recidiva local tiveram uma opção 3 vezes maior por cirurgias radicais. Ela questiona se é ético tratar ansiedade com cirurgia. Ela conclui que são necessarios mais estudos prospectivos para responder se a mastectomia contralateral tem real benefício e para que subgrupo de pacientes



Tabela 1
FATORES DE RISCO PARA CÂNCER DE MAMA

Fator de risco                    Risco relativo
Idade (>50 anos)                              6.5
História familiar     1o. grau                        1.4-13.6
                        2o. grau                    1.5-1.8
Idade menarca (< 12 anos)                        1.2-1.5
Idade menopausa (>55 anos)             1.5-2.0
Idade no primeiro parto (<20 >30)      1.3-2.2
Hiperplasia atípica                              4.0-4.4
TRH                                                 1.0-1.5     


 

 

Mutações genéticas


Estima-se que 5% dos casos de câncer estejam associadas as alterações conhecidas
BRCA1 e BRCA2 aumentam o risco de desenvolver câncer de mama, ovário, cólon e próstata
Aumento varia de 56 a 85%
Associado com tumores em mulheres mais jovens
Risco na população geral é de 1/800
Em judeus Ashkenazi é 2.3%

Fatores de risco da história familiar para ser portador de mutação BRCA1 e 2




Mutação BRCA1 e 2 conhecida
Câncer de mama e ovário
2 ou mais casos de câncer de mama com < 50 anos na família
Câncer de mama no homem
Um ou mais casos de câncer na família em decendentes de Ashkenazi
Câncer de ovário em descendente de Ashkenazi







Critérios para ser incluída em categoria de maior risco


1-  Dois ou mais parentes de 1o. grau com câncer de mama
2-  Um parente de 1o. grau e dois ou mais de 2o. grau ou 3o. grau com câncer de mama
3-  Um parente de 1o. grau com câncer de mama antes dos 45 anos e outro parente com câncer de mama
4-  Um parente de 1o. grau com câncer de mama e um ou mais com câncer de ovário
5-  Dois parentes de 2o. ou 3o. grau com câncer de mama e um ou mais com câncer de ovário
6-  Um parente de 2o. ou 3o. grau com câncer de mama e dois ou mais com câncer de ovário
7-  Três ou mais parentes de 2o. e 3o. grau com câncer de mama
8-  Um parente de 1o. grau com câncer de mama bilateral

Mastectomia redutora de risco


Redução o risco de desenvolver o câncer de mama em 90%

Benefício varia de acordo com o risco de desenvolver a doença
Mulheres com risco durante a vida de 40% (4X) adiciona 3 anos de vida
Risco de 85% (8,5%)  adiciona >5 anos

Fatores a serem levados em consideração
         Necessidade de cirurgia reconstrutora
         Efeito da cirurgia na imagem do corpo e sexualidade
         Irreversibilidade da decisão
         Esclarecimento que nem todas as mulheres que foram operadas teriam câncer de mama
         Cirurgia redutora de risco é uma boa opção para prevenção do câncer de mama em mulheres de alto risco, mas a eficácia do método e melhor técnica não estão estabelecidas.
         Mulheres candidatas devem ouvir especialistas e se interarem claramente dos benefícios e limites da técnica
         Estudos clínicos demonstraram redução de 90% na incidência e de 81 a 94% no risco de morte por câncer de mama
         Estudos a longo prazo de satisfação evidenciaram 4% de arrependimento e 44% disseram que deveriam ter feito 10 anos antes



 

 

Comentários


Mastectomia profilática é uma boa opção para prevenção de câncer de mama em mulheres de alto risco, mas a eficácia do método não é totalmente conhecida
Mulheres candidatas a cirurgia devem ouvir especialistas e se interar claramente dos benefícios e limites da técnica
Os estudos clínicos realizados demonstraram uma redução na incidência de câncer de mama de 90% nas mulheres operadas
Mesmos estudos demonstraram uma redução de 81 a 94% no risco de morte por câncer de mama
Na Universidade de Johns Hopkins apenas 10% das pacientes que foram oferecidas a cirurgia aceitaram realiza-la
Estudos a longo prazo de satisfação evidenciaram 4% da arrependimento e 44% disseram que deveriam ter feito 10 anos antes
Na decisão clínica de realizar a cirurgia fatores a serem considerados:
·        Necessidade de cirurgia reconstrutora
·        Efeito da cirurgia na imagem do corpo e sexualidade
·        Irreversibilidade da decisão
·       Esclarecimento que nem todas as mulheres que foram operadas teriam câncer de mama.

domingo, 23 de janeiro de 2011

Miomas Uterinos

O que são miomas?

Miomas são tumores benignos (não-cancerosos) dos músculos do útero. 
Os miomas são extremamente comuns, sendo estimado que afetam uma em cada cinco mulheres em idade fértil. Aproximadamente 20% das mulheres entre 20 e 30 anos, 30% entre 30 e 40 anos e 40% entre 40 e 50 anos apresentam miomas.
Os miomas podem apresentar variações quanto ao tamanho e crescem lentamente. Não é clara a causa dos miomas, mas sabe-se que seu desenvolvimento depende do hormônio feminino estrógeno. Em geral, os miomas param de crescer e diminuem na menopausa, quando os níveis de estrógeno se reduzem.

Quais são os sintomas?

         Os miomas podem não causar nenhum sintoma. Eles podem, por exemplo, ser descobertos por acaso durante um exame ginecológico de rotina.
         Algumas mulheres, todavia, podem apresentar sangramento excessivo durante a menstruação ou sangramento irregular, fatos que podem levar à anemia.
         Os miomas de maior tamanho podem pressionar os órgãos à sua volta, como a bexiga ou intestino, provocando sintomas como dificuldade de urinar ou, algumas vezes, necessidade de urinar freqüentemente.
          Os miomas também podem causar certo desconforto, o que significa desde uma leve dor nas costas até fortes dores em baixo ventre.
          A gravidade dos sintomas está relacionada ao tamanho, número e localização dos miomas.
         Pode haver, algumas vezes, uma associação entre miomas e infertilidade (impossibilidade de engravidar).
         Caso você tenha miomas, deve discutir o tratamento com seu médico antes de engravidar.

Quais as opções de tratamento?

Alívio dos sintomas.

         Se os miomas são pequenos e não causam desconforto, seu médico poderá concluir que não há necessidade de tratamento, recomendando somente exames de acompanhamento. Caso você esteja grávida, provavelmente seu médico vai prescrever analgésicos e solicitar que seja feito um controle mais cuidadoso durante a gestação.
         Para as mulheres que apresentam sintomas como dor ou sangramento menstrual excessivo devido aos miomas, uma das opções é o tratamento hormonal com substâncias como a progesterona.
          O organismo, quando recebe doses elevadas de progesterona, reage como na gravidez, interrompendo a menstruação.
          Os efeitos colaterais são semelhantes aos sintomas que ocorrem antes da menstruação, como retenção de água (inchaço) e, eventualmente, alteração de humor.

Cirurgia

         As cirurgias feitas para retirar os miomas são, em geral, a miomectomia, que é a retirada do(os) mioma(s) e a histerectomia, que é a retirada completa do útero.
Para mulheres mais jovens que queiram manter a capacidade de engravidar, a miomectomia pode ser o procedimento de escolha. Razões psicológicas podem levar as mulheres a decidir por não remover o útero.
Os miomas de localização subserosa (camada externa) podem ser extirpados tanto por laparotomia (abertura do abdômen por cirurgia convencional) quanto por videolaparoscopia (cirurgia com câmera,sem abertura do abdome). Os miomas submucosos (camada interna), têm na videohisteroscopia a solução ideal: conservadora e pouco traumática.
         Uma vez que o útero ainda permanece intacto, existirá sempre a possibilidade de surgirem novos miomas. A histerectomia é, com freqüência, recomendada para mulheres mais velhas que já tenham constituído família ou não desejam ter filhos.
         A histerectomia pode ser realizada tanto por via vaginal como através do abdome, dependendo do que seu médico achar mais apropriado.

Terapia Hormonal Suplementar

o uso de medicamentos tem resultado temporário ou ineficiente; cessado o efeito das drogas, os miomas voltam a crescer e os sintomas reaparecem em poucos meses.
         Uma nova classe de medicamentos conhecida como análogos do LHRH é utilizada como auxílio no preparo da cirurgia com miomas.
         Os análogos do LHRH provocam a quase completa interrupção da eliminação de estrógeno pelos ovários.
         O resultado disso é que os miomas que são dependentes dos estrógenos diminuem de tamanho, o que pode tornar a cirurgia mais simples e rápida. Pode também oferecer maior flexibilidade na escolha da data de realização do procedimento cirúrgico.
         Além do mais, com a interrupção da menstruação, as mulheres que apresentam sangramento muito intenso têm tempo para se fortalecer e melhorar da anemia, para que estejam em melhores condições para cirurgia. Como a cirurgia requer uma incisão menor após o uso do análogo do LHRH, há a probabilidade da redução da perda sanguínea, tornando o pós operatório mais tranqüilo.
         Como os miomas voltam a aumentar de tamanho com a parada da análogo LHRH, eses agentes não são indicados para o uso a longo prazo, mas sim para uso antes da cirurgia. Os efeitos colaterais dos análogos do LHRH incluem sintomas da menopausa, como ondas de calor, sudorese, ressecamento vaginal e perda de cálcio dos ossos, que são na maior parte das vezes reversíveis.

Tratamentos alternativos

A-  Ultra-som de alta intensidade guiado por ressonancia magnética

1. O que é o ExAblate®2000?

Um tratamento não invasivo para miomas que combina o exame de RM com o ultra-som de alta intensidade para tratar tumores sem a necessidade de incisão (cortes) ou hospitalização. Atualmente é utilizado em mais de 50 centros médicos de referência por todo o mundo (Estados Unidos, Europa, Ásia) e mais de 3.500 pacientes já foram tratadas com sucesso. O

2. O que a paciente sente durante o tratamento?

As pacientes permanecem conscientes, podendo se comunicar com o médico durante todo o tratamento. Recebe uma sedação leve e muitas relatam apenas a sensação de calor no abdome durante o procedimento.

3. Quanto tempo dura o tratamento?

De 2 a 3 horas, dependendo do tamanho do mioma.

4. Quanto tempo depois do tratamento a paciente retorna às atividades normais?

Nos tratamentos já realizados, em média de 1 e 2 dias. Dependendo dos sintomas iniciais, a maioria das pacientes relata alívio dos sintomas provocados pelos miomas após 3 meses do tratamento.

5. O que esperar do tratamento?

Dependendo dos sintomas iniciais, a maioria das pacientes relata alívio dos sintomas provocados pelos miomas, nas primeiras semanas após o tratamento. A melhoria é gradual e usualmente se intensifica após os 3 meses do tratamento. A redução do volume do mioma acontece em um prazo mais longo.

6. O mioma pode retornar após o tratamento?

O mioma tratado com o ultra-som guiado por RM não cresce novamente, mas os não tratados ou novos miomas podem crescer ou surgir.

7. Quais os riscos desse procedimento?

Existem riscos que incluem: queimadura da pele, dor lombar ou nas pernas, cólicas abdominais, náuseas, febre, secreção vaginal e infecção urinária. A incidência dessas complicações é relativamente baixa. Existe também a possibilidade do tratamento não ser bem sucedido no alívio dos sintomas ou, apesar do resultado positivo inicial, outros miomas crescerem e necessitarem de tratamento. Isso é verdadeiro para todos os outros tipos de tratamento para miomas, exceto a histerectomia.

B- Embolização da artéria uterina

A embolização arterial vem sendo praticada desde 1980 como tratamento de certas hemorragias genitais resistentes. A partir de 1989, passou a ser também um tratamento não cirúrgico específico para os miomas uterinos.
Trata-se de procedimento minimamente invasivo. Seu objetivo é interromper a circulação sangüínea que nutre os miomas, de modo a resolver o problema de forma rápida e duradoura, e propiciar a preservação do útero e  fertilidade.
Esta perspectiva conservadora encontra importante eco e simpatia na população feminina, graças à possibilidade potencial de aliviar os sintomas sem a perda do órgão matriz, que tem tanto simbolismo para sua feminilidade.


RESULTADOS

Nos Estados Unidos e na Europa já foram tratadas milhares de pacientes com este método (acima de 50.000). No Brasil há experiência de centenas de casos e os resultados são semelhantes aos obtidos nos outros centros do mundo.
Após o primeiro mês do tratamento, 90% das pacientes já apresentaram melhora dos sintomas; e 95%, após três meses.Os primeiros sintomas que melhoram dramaticamente são a hemorragia e a dor, já no primeiro período menstrual pós-embolização. Por isso, verifica-se, alto índice de satisfação e de recomendação para outras pacientes.
A diminuição do útero e dos nódulos de mioma se faz gradativamente, obtendo-se a maior resposta após os 6 primeiros meses, quando encontramos uma redução de 50 a 70%. Em alguns casos esta diminuição é maior, podendo chegar a 75%.
Os miomas não desaparecem por completo: eles sofrem um processo de atrofia e calcificação. Tornam-se assintomáticos, ou seja, não causam mais problemas, e param definitivamente de crescer. Sabe-se que os miomas podem continuar diminuindo de tamanho até 2 anos após a embolização. Não há registro de casos nos quais os miomas voltaram a crescer ou de aparecimento de novos nódulos. Outros pequenos miomas eventualmente existentes, que poderiam crescer no futuro, são também atingidos pela embolização e sofrem a mesma involução.

VANTAGENS
Em relação à retirada cirúrgica dos nódulos:
·menor duração do procedimento, menor sangramento intra-operatório, menor risco de complicações
·menor prazo de recuperação da paciente
·incisão muito pequena: a cicatriz é mínima
·preservação estrutural útero: a retirada cirúrgica de múltiplos miomas pode provocar fragilidade na parede muscular do útero, gerando um risco de deformação do órgão, prejudicial, inclusive, a uma futura gravidez.
Em relação à retirada do útero, tanto a embolização quanto a retirada cirúrgica dos nódulos oferecem vantagens: não apenas a preservação da fertilidade, mas também evita-se os vários efeitos negativos da histerectomia.

sábado, 22 de janeiro de 2011

CÂNCER DE MAMA. DESAFIO DO MUNDO MODERNO

            Recentemente a revista TIME publicou interessante artigo sobre o aumento global da incidencia de câncer de mama. Doença que foi sempre mais comum em países ocidentais, passou a se frequentemente diagnosticada nos países orientais e, mesmo, africanos. Estima-se que serão diagnosticados 1.500.000 novos casos no mundo em 2011.
            No Brasil serão 49.000 casos, um a cada 11 minutos, sendo a maior prevalencia nas regiões sul e sudeste. Há também um aumento em mulheres jovens.
            Câncer de mama é uma doença de origem multifatorial. Estão envolvidos a predisposição genética, estilo de vida e fatores ambientais. As células mamárias e seu material genético estão expostas, continuamente, a fatores agressores externos como vírus, irradiação e substâncias tóxicas ambientais ( xenobióticos). Eles são capazes de induzir mutações no DNA celular, mas felizmente há mecanismos reparadores ( gens supressores) que restabelecem a integridade genética. Quando ocorrem mutações irreversíveis, o processo de malignização se inicia. Condições organicas como hormonios e sistema imunológico podem frear ou promover o crescimento destas células alteradas e, por fim, favorecer sua disseminação para outros orgãos.
            A grande maioria dos casos (75%) de câncer de mama não tem histórico familiar. São chamados de esporádicos. Em 5% das pacientes há mutações dos gens BRCA1 e BRCA2 que conferem a estas famílias um risco bem elevado de desenvolvimento de novos casos.
            Xenobióticos são substancias presentes no meio ambiente e que determinam danos genéticos. Nesta categoria estão os agrotóxicos e poluentes químicos que apresentam  propriedades bioquímicas semelhantes ao estrogênio ( Hormonio feminino), que ocasionam um estímulo hormonal adicional.
            A evolução da sociedade moderna promoveu uma série de mudanças no corportamento feminino com repercussões biológicas, tais como: primeira menstruação mais precoce, menor número de gestações e tardias, menor tempo de amamentação, menopausa adiada. Todas estas condições levaram a mulher do século XIX que menstruava, em média, 50 vezes durante a vida, à mulher moderna que costuma ter 400 a 450 episódios. Estes ciclos contínuos promovem um bombardeio hormonal às mamas que leva a alterações proliferativas. A esta condição soma-se o fato que a mama só atinge sua maturidade após a primeira gestação completa. As mamas imaturas são mais suscetíveis a fatores carcinogênicos ambientais, aumentando seu risco.
            Fatores hormonais externos como anticoncepcionais e terapia de reposição (TRH) também estão relacionados, principalmente se empregados na pós-menopausa. Em 2003, com os resultados do Estudo WHI nos EUA, que demonstraram um aumento de 40% do risco relativo de desenvolvimento do câncer de mama em usuárias de TRH, houve um declínio significativo de seu uso. Desde então o Instituto nacional do Câncer dos EUA (NCI) observou um decréscimo da  sua incidencia, que comprova esta associação.
            A grande arma que dispomos para combater esta ameaça à mulher é a prevenção e o diagnóstico precoce. A prevenção requer um estilo de vida saudável com dieta balanceada, controle ponderal, e prática de exercícios físicos regulares. Novos medicamentos como os Moduladores Seletivos de Receptores Hormonais ( SERMs) foram recentemente aprovados pelo FDA (EUA) eANVISA ( Brasil) como substâncias capazes de reduzir em até 60% o câncer de mama em mulheres na pós-menopausa. Discute-se a indicação de mastectomia profilática e mesmo a remoção de ovários em mulheres de alto risco com mutações genéticas BRCA1 e BRCA2, mas esta decisão deve ser analisada por uma equipe interdisciplinar com mastologista, cirurgião plástico, geneticista, oncologista e psicólogo.
            Os métodos de imagem mamografia, ultra-sonografia e ressonancia magnética possibilitam diagnosticos cada vez mais precoces e consequentemente melhores resultados com maiores chances de cura. Mesmo em países desenvolvidos, como o Japão, o percentual de mulheres que seguem um programa de controle periódico com auto-exame das mamas, exame clínico e mamografia é baixo. No Brasil há    mamógrafos em 9% dos municipios municípios e estima-se que apenas 25% da população esteja coberta por programa efetivo de prevenção.
            A industrialização e urbanização brasileira trouxeram um aumento da incidência do câncer de mama. É muito importante que a sociedade atavés do governo, empresas privadas, ONGs e grupos de saúde promovam contínuo programa de educação comunitária e ofereçam à população condições de diagnóstico e tratamento adequado. Esta preocupação tem importância não só humanitária, mas também economica, considerando que aumenta cada vez mais o papel da mulher como chefe de família e participação no mercado de trabalho.
O diagnóstico tardio do câncer de mama leva a tratamento mais mutiladores, onerosos e com resultados precários levando muitas mães a morte precoce e evitável, deixando, em suas famílias, um vazio irreparável.


Maurício Magalhães Costa
Mestre e Doutor em Ginecologia pela UFRJ
Chefe do Setor de Oncologia Ginecológica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ
Membro do Board of Directors da American Society of Breast Disease e da Senologic International Society