MASTECTOMIA REDUTORA DE RISCO
MAURÍCIO MAGALHÃES COSTA
A disponibilidade de meios para identificar mulheres de
maior risco para desenvolver câncer de mama, tais como teste genético para
identificar as mutações dos oncogens BRCA1 e BRCA2,e índices epidemiológicos
estatísticos como o modelo de Gail intensificam a necessidade de definir os
riscos e benefícios de medidas protetoras para estas mulheres.
Os recursos disponíveis atualmente para protege-las são:
1.
Screening mamográfico intenso
2.
Mudança de
estilo de vida ( dieta, atividade física)
3.
Quimioprevenção ( SERMS, IAS)
4.
Mastectomia redutora de risco
Mastectomia redutora é a remoção cirúrgica de parte do tecido mamário com a finalidade de diminuir
a chance de desenvolvimento de câncer de mama.
Nenhum técnica de mastectomia pode garantir a remoção
total da glândula mamária, devido a impossibilidade de se estabelecer os seus
reais limites pois ela tem muita intimidade com a pele e prolonga-se para a
axila. Estima-se redução de 90%
Quanto mais radical a cirurgia, maior a proteção.
A mastectomia redutora pode ser aplicada em 2 situações:
•
Mastectomia contralateral sincrônica ao
tratamento do tumor primário
•
Procedimento bilateral em mulheres de alto risco
Principais indicações
1.
História familiar ou pessoal de câncer
2.
Presença de Mutação genética
3.
Múltiplas biópsias mamárias
4.
Alterações difusas em mamas densas
5.
Cancerofobia
Fundamental uma avaliação por uma equipe multidisciplinar
para definir se há indicação, saber se a paciente está preparada para um
eventual resultado estético insatisfatório, definir a melhor técnica cirúrgica
e qual a melhor opção de reconstrução.
Equipe:
1.
Mastologista
2.
Oncologista
3.
Cirurgião plástico
4.
Psicólogo
A decisão da cirurgia é sempre da
paciente, família e equipe médica.
Fundamental a assinatura de um
termo de consentimento livre e esclarecido. Não há pressa para esta tomada de
decisão
Princípios de seleção
•
Seleção
deve ser individualizada
•
Avaliação
psicológica é fundamental
•
Decisão
não deve ser apressada
•
A
decisão deve ser da paciente
Técnicas
As técnicas consistem em retirada
do parênquima glandular bilateralmente
1-
Mastectomia simples (retira toda a glândula e CAP)
2-
Adenomastectomia preservadora de pele e Complexo aréolo-papilar
(Mamilo) ( retirada da glândula com
preservação do CAP) . Esta técnica é a que deixa maior proporção de tecido
mamário residual
3-
Adenomastectomia com preservação da pele (Técnica que
retira o máximo de tecido, preserva pele )
4-
Linfonodo sentinela ?
A reconstrução pode ser com próteses de silicone, retalhos
dermomusculares de abdome ou das costas. Em alguns casos podem ser utilizados
os dois recursos
O Complexo areolo-papilar pode ser reconstruído com tecido
da região vulvar ou com tatuagem
Enquanto o índice de mastectomia
tem reduzido nos últimos anos, cada vez mais mulheres, com câncer de mama
unilateral, estão optando por ter suas duas mamas removidas. Pesquisadores tem
questionado se a mastectomia profilática contralateral tem sido utilizada mais
que o necessário
Em recente estudo conduzido no
Memorial Sloan Ketering Hospital observou-se um aumento na indicação de
mastectomia profilática contralateral de 6.7% para 24.2% em 8 anos. Em estudo
genético destas 407 mulheres, apenas 13% eram realmente de maior risco para um
segundo câncer de mama. A conclusão da Dra. Monica Morrow e equipe é de que a
incorporação de Ressonancia magnética no diagnóstico tem uma forte associação.
Estudo recente do Journal
of National Cancer Institute in March 2010 demonstrou uma
melhora na sobrevida específica de câncer em 5 anos em mulheres que realizaram
mastectomia profilática contralateral em mulheres jovens com câncer de mama
inicial e receptores hormonais negativos. (88.5 verso 83.7%). Em contraste,
mulheres mais velhas , com doenças mais avançadas e receptors hormonais
positivos não demonstraram benefício com a cirurgia profilática contralateral.
Dr. Morrow apresentou na ASCO de 2011 estudo (abstracts
6010 e 6021) que demonstrou que o estado mental das pacientes tiveram grande
influencia na decisão cirúrgica. Mulheres com maior ansiedade em relação a
recidiva local tiveram uma opção 3 vezes maior por cirurgias radicais. Ela
questiona se é ético tratar ansiedade com cirurgia. Ela conclui que são
necessarios mais estudos prospectivos para responder se a mastectomia
contralateral tem real benefício e para que subgrupo de pacientes
Tabela 1
FATORES DE RISCO PARA CÂNCER DE
MAMA
Fator de risco Risco relativo
Idade (>50 anos) 6.5
História familiar 1o. grau 1.4-13.6
2o.
grau 1.5-1.8
Idade menarca (< 12 anos) 1.2-1.5
Idade menopausa (>55 anos) 1.5-2.0
Idade no primeiro parto (<20
>30) 1.3-2.2
Hiperplasia atípica 4.0-4.4
TRH 1.0-1.5
Mutações genéticas
Estima-se que 5% dos
casos de câncer estejam associadas as alterações conhecidas
BRCA1 e BRCA2 aumentam
o risco de desenvolver câncer de mama, ovário, cólon e próstata
Aumento varia de 56 a
85%
Associado com tumores
em mulheres mais jovens
Risco na população
geral é de 1/800
Em judeus Ashkenazi é
2.3%
Fatores
de risco da história familiar para ser portador de mutação BRCA1 e 2
Mutação BRCA1 e 2
conhecida
Câncer de mama e ovário
2 ou mais casos de
câncer de mama com < 50 anos na família
Câncer de mama no homem
Um ou mais casos de
câncer na família em decendentes de Ashkenazi
Câncer de ovário em
descendente de Ashkenazi
Critérios para ser incluída em categoria de maior risco
1-
Dois ou mais parentes de 1o. grau com câncer de mama
2-
Um parente de 1o. grau e dois ou mais de 2o.
grau ou 3o. grau com câncer de mama
3-
Um parente de 1o. grau com câncer de mama antes dos
45 anos e outro parente com câncer de mama
4-
Um parente de 1o. grau com câncer de mama e um ou
mais com câncer de ovário
5-
Dois parentes de 2o. ou 3o. grau com
câncer de mama e um ou mais com câncer de ovário
6-
Um parente de 2o. ou 3o. grau com câncer
de mama e dois ou mais com câncer de ovário
7-
Três ou mais parentes de 2o. e 3o. grau
com câncer de mama
8-
Um parente de 1o. grau com câncer de mama bilateral
Mastectomia redutora de risco
Redução o risco de desenvolver
o câncer de mama em 90%
Benefício varia de acordo com
o risco de desenvolver a doença
Mulheres com risco durante a
vida de 40% (4X) adiciona 3 anos de vida
Risco de 85% (8,5%) adiciona >5 anos
Fatores a serem levados em consideração
•
Necessidade de cirurgia reconstrutora
•
Efeito da cirurgia na imagem do corpo e
sexualidade
•
Irreversibilidade da decisão
•
Esclarecimento que nem todas as mulheres
que foram operadas teriam câncer de mama
•
Cirurgia redutora de risco é uma boa
opção para prevenção do câncer de mama em mulheres de alto risco, mas a
eficácia do método e melhor técnica não estão estabelecidas.
•
Mulheres candidatas devem ouvir
especialistas e se interarem claramente dos benefícios e limites da técnica
•
Estudos clínicos demonstraram redução de
90% na incidência e de 81 a 94% no risco de morte por câncer de mama
•
Estudos a longo prazo de satisfação
evidenciaram 4% de arrependimento e 44% disseram que deveriam ter feito 10 anos
antes
Comentários
Mastectomia profilática é uma boa
opção para prevenção de câncer de mama em mulheres de alto risco, mas a
eficácia do método não é totalmente conhecida
Mulheres candidatas a cirurgia
devem ouvir especialistas e se interar claramente dos benefícios e limites da
técnica
Os estudos clínicos realizados
demonstraram uma redução na incidência de câncer de mama de 90% nas mulheres
operadas
Mesmos estudos demonstraram uma
redução de 81 a 94% no risco de morte por câncer de mama
Na Universidade de Johns Hopkins
apenas 10% das pacientes que foram oferecidas a cirurgia aceitaram realiza-la
Estudos a longo prazo de
satisfação evidenciaram 4% da arrependimento e 44% disseram que deveriam ter
feito 10 anos antes
Na decisão clínica de realizar a
cirurgia fatores a serem considerados:
·
Necessidade de cirurgia reconstrutora
·
Efeito da cirurgia na imagem do corpo e
sexualidade
·
Irreversibilidade da decisão